Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội (ASXH) cho mọi người dân. Mỗi người dân chúng ta cần hiểu được ý nghĩa, lợi ích của việc tham gia BHYT hộ gia đình, chung tay cùng địa phương tăng tỷ lệ người tham gia BHYT trên toàn xã, đảm bảo đạt tỷ lệ 95%. góp phần giữ vững tiêu chí xã đạt chuẩn nông thôn mới nâng cao trong năm 2023.
Sau đây là một số nội dung cơ bản của Luật BHYT hộ gia đình mà người dân chúng ta cần nẵm rõ:
1. Quy định về đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình:
– Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, những người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú mà không tham gia BHYT theo đối tượng nào khác thì có thể mua BHYT tự nguyện. (Ví dụ: trong một gia đình có 6 người, nhưng 2 người con đã tham gia bảo hiểm y tế ở trường, nên hộ gia đình chỉ mua BHYT cho 4 thành viên còn lại).
– Phải tham gia BHYT cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình theo sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú trừ các thành viên đã tham gia theo các nhóm đối tượng BHYT khác và người đã khai báo tạm vắng với chính quyền địa phương.
Trường hợp hộ gia đình, cá nhân chưa đăng ký tạm trú nhưng thực tế sinh sống ổn định tại địa bàn thì cần có đơn xác nhận tạm trú của công an hoặc thôn trưởng nơi mình sinh sống.
2. Thủ tục tham gia BHYT hộ gia đình:
Khi đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình cần cung cấp những loại giấy tờ như sau:
– Đối với người mua mới lần đầu cần xuất trình Căn cước công dân (CCCD), nếu chưa có CCCD thì cần có CMND và giấy xác nhận mã định danh cơ quan công an địa phương cung cấp.
– Đối với người đã có thẻ BHYT để gia hạn tiếp tục (đáo hạn) cần xuất trình CCCD và thẻ BHYT đã có, thẻ BHYT hoặc ghi mã thẻ của những người đã có trong hộ thuộc đối tượng khác, đối tượng đã tham gia BHYT hộ gia đình để được giảm trừ theo quy định.
3. Phương thức đóng BHYT hộ gia đình:
Người tham gia BHYT hộ gia đình có thể tham gia: 3 tháng, 6 tháng, hoặc 1 năm.
4. Hạn sử dụng của thẻ:
– Đối với người tham gia BHYT hộ gia đình lần đầu hoặc gián đoạn từ 03 tháng trở lên có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền.
– Đối với người đã tham gia BHYT hộ gia đình đáo hạn, có giá trị sử dụng nối tiếp hạn sử dụng trước đó kể từ ngày nộp tiền.
Mọi người cần Lưu ý:
– Cần nộp tiền trước ngày hết hạn ít nhất là 10 ngày để nối tiếp ngày sử dụng của thẻ cũ đối với thẻ đáo hạn.
– Nếu nộp tiền sau khi thẻ cũ hết hạn: trên 3 tháng thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền (Không được quyền nối tiếp hạn sử dụng liên tục thẻ cũ). Quyền lợi 5 năm liên tục bị mất và được tính lại từ đầu kể từ ngày tham gia lại).
– Nếu nộp tiền sau khi thẻ cũ hết hạn: dưới 3 tháng thì thẻ có giá trị sử dụng nối tiếp kể từ ngày nộp tiền, quyền lợi 5 năm năm liên tục vẫn được bảo lưu (duy trì).
5. Mức đóng khi tham gia BHYT hộ gia đình:
Người dân khi tham gia BHYT hộ gia đình hàng năm, mức đóng được tính như sau:
Trong một năm, trong một hộ gia đình, người thứ nhất đóng 100%, từ người thứ 2, thứ 3, thứ 4, Thứ 5 mức đóng giảm lần lượt bằng 70%, 60%, 50%, 40%. Từ người thứ 6 trở đi mức đóng bằng mức của người thứ 5, cụ thể như sau:
– Người thứ 1 đóng: 804.600 đồng, tỷ lệ 100% so với quy định
– Người thứ 2 đóng: 563.220 đồng, tỷ lệ 70%, giảm 30% so với người thứ 1
– Người thứ 3 đóng: 482.760 đồng, tỷ lệ 60%, giảm 40% so với người thứ 1
– Người thứ 4 đóng: 402.300 đồng, tỷ lệ 50%, giảm 50% so với người thứ 1
– Người thứ 5 đóng: 321.840 đồng, tỷ lệ 40%, giảm 60% so với người thứ 1
– Người thứ 6 trở đi đóng: 321.840 đồng, 40%, giảm 60% so với người thứ 1
6. Quyền lợi Người dân khi tham gia BHYT hộ gia đình:
6.1. Được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu (KCBBĐ):
Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu sẽ tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh khám, chữa bệnh và hưởng quyền lợi. Người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh sau:
– Cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu tuyến xã, tuyến huyện và tương đương.
– Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong các trường hợp sau đây:
– Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám, chữa bệnh ban đầu theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh hoặc do Giám đốc Sở Y tế, sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh.
– Đối với các trường hợp mua nối tiếp thẻ: nếu thẻ cũ đã đăng ký KCB ở các bệnh viện tuyến trên thì được giữ nguyên nơi ĐK KCB như thẻ cũ.
– Đối với trường hợp mua mới: tại thời điểm này trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa nơi ĐK KCB ban đầu gồm: Trung tâm y tế huyện Diên khánh, Phòng khám đa khoa Giao thông vận tải, Phòng khám đa khoa số 1, 2, 3, 4, bệnh viện Tâm Trí, bệnh viện 22/12, bệnh viện phúc Sinh, bệnh viện Tín Đức, bệnh viện Nhiệt Đới… (tương đương cấp huyện).
6.2. Mức hưởng BHYT hộ gia đình:
a. Mức hưởng BHYT hộ gia đình khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến:
Mức hưởng BHYT đúng tuyến được quy định tại điểm đ, khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 là 80% chi phí khám, chữa bệnh.
Người tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng quyền lợi BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
– 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
– 100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (223.500 đồng/lần);
– 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8,94 triệu đồng);
– 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.
Các trường hợp được xác định là “đúng tuyến” bao gồm:
– Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;
– Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
– Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
b. Mức hưởng BHYT hộ gia đình khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến:
Người tham gia BHYT đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện, nhưng đi khám bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh, tức người tham gia BHYT đã thuộc trường hợp khám trái tuyến.
Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng khi khám, chữa bệnh trái tuyến từ năm 2021 được quy định như sau:
– 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;
– 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;
– 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Như vậy, từ năm 2021, nếu người tham gia BHYT hộ gia đình đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh vẫn được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú. Còn nếu khám, chữa bệnh ở tuyến trung ương, chỉ được thanh toán 40% chi phí.
c. Mức hưởng BHYT khi cấp cứu
Theo khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, cấp cứu thuộc một trong những trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh.
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện đều được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.
d. Mức hưởng BHYT hộ gia đình khi tham gia 5 năm liên tục:
Tại Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức hưởng BHYT khi tham gia BHYT 05 năm liên tục như sau:
Từ 01/01/2021 – thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được thanh toán 100% chi phí, khám chữa bệnh với điều kiện:
– Số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tức là 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng).
– Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Để đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khỏe cá nhân, mỗi công dân hãy đăng ký tham gia bảo hiểm y tế cho mình và người thân trong gia đình để chăm sóc sức khỏe cho chính bản thân mình và những người thân trong gia đình.
Trên đây là những thông tin liên quan đến quyền lợi của người tham gia BHYT hộ gia đình.
Nếu người dân còn băn khoăn thắc mắc, hoặc chưa rõ xin vui lòng liên hệ:
Chị: Hồ Thị Thắm – Đại lý thu Bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội tự nguyện điểm Bưu điện văn hóa xã Tự Lập (cạnh trạm y tế)
SĐT: 0978.333.963 để được tư vấn, giải thích.
